La disestesia occlusale è un disturbo che insorge, non frequentemente, dopo cure odontoiatriche. Il quadro clinico è caratterizzato dal fatto che il paziente, nonostante le cure odontoiatriche siano state effettuate correttamente, riferisce, per più di sei mesi, un discomfort occlusale. Vi sono spesso dei disturbi psicologici concomitanti. È stata classificata come disturbo somatoforme e/o come fenomeno fantasma. Per la prevenzione è fondamentale, soprattutto nei pazienti che devono essere sottoposti a cure odontoiatriche complesse le quali richiedono una modifica dell’occlusione dentale, fare un’anamnesi iniziale approfondita (nei casi sospetti si possono somministrare dei test psicometrici) ed eseguire le cure nel modo più preciso possibile procedendo, quando possibile, per step. La terapia è comportamentale, psicologica, farmacologica, psicoterapica e gnatologica.
La disestesia occlusale fu descritta per la prima volta nel 1976 da Marbach come “la percezione da parte del paziente di un’occlusione dentale irregolare anche quando il dentista non evidenzia alcuna irregolarità…”; egli la chiamò “phantom bite”, sinonimo utilizzato ancora oggi. In una recente revisione sistematica della letteratura Hara e coll. danno la seguente definizione: “Una lamentela, persistente da almeno 6 mesi, di occlusione dentale non confortevole, la quale non corrisponde ad alterazioni fisiche rilevabili correlate all’occlusione, alla polpa dentale, al parodonto, ai muscoli masticatori o alle articolazioni temporo-mandibolari. Può esservi dolore concomitante, in genere di lieve intensità. I sintomi causano profonda sofferenza e inducono il paziente ad andare alla ricerca di trattamenti odontoiatrici”. Fortunatamente si tratta di un quadro clinico non frequente; è comunque necessario che il dentista impari a riconoscerlo e prevenirlo perché, quando si manifesta, può condurre a un insuccesso professionale o, in alcuni casi, a un contenzioso di carattere medico-legale. Essa insorge in genere dopo cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, ortodontico, gnatologico o dopo molaggio selettivo. In tutti questi casi il dentista modifica l’occlusione del paziente con una risoluzione che, nella migliore delle ipotesi, è di qualche decina di micron (le cartine da articolazione più utilizzate sono spesse 40 micron), mentre la sensibilità occlusale si ritiene sia di 2-10 micron. Se il paziente riferisce dei precontatti o degli slivellamenti occlusali che il dentista non riesce a evidenziare, per più di 6 mesi, deve venire il dubbio che si tratti di un phantom bite. A questo punto la terapia non consiste più in una modifica dell’occlusione ma, come vedremo, in rieducazione comportamentale, psicoterapia, farmacoterapia e terapia gnatologica.
Si pensa che questo quadro clinico sia dovuto a un’anomalia nella funzione neurologica e/o a problemi psicologici. Se il dentista non fa una diagnosi corretta e si avventura in modifiche occlusali, seguendo le indicazione del paziente, si innesca un circolo vizioso che non porta a una risoluzione del problema. Ci sono pazienti con disestesia occlusale che arrivano all’osservazione dello specialista dopo essersi sottoposti, senza successo ma anzi con un peggioramento del quadro clinico, alle cure di numerosi dentisti.
Definizione e quadro diagnostico
La recente revisione sistematica della letteratura di Hara e coll. ha analizzato 13 casi ritenuti idonei rispetto ai criteri di esclusione e di inclusione stabiliti. Sono stati presi, come indici di ricerca i termini: occlusal dysesthesia (disestesia occlusale), phantom bite (morso fantasma), unconfortable bite (morso disconfortevole), unconfortable occlusion (occlusione disconfortevole), occlusion neurosis (nevrosi occlusale), positive occlusal sense (senso occlusale positivo), positive occlusal awareness (vigilanza occlusale positiva), occlusal hyperawareness (ipervigilanza occlusale). Tutti questi termini sono quelli utilizzati nella letteratura per identificare la disestesia occlusale. I sintomi riferiti dai pazienti erano: sensazione duratura di contatti dentali prematuri o mancanti; interferenze dentali durante i movimenti della mandibola; scivolamenti durante la massima intercuspidazione; chiusura dei denti non idonea; sensazione di migrazione dei denti all’interno della bocca; retrazioni gengivali; concomitanti dolori oro-facciali. I pazienti riferivano questi disturbi da almeno 6 mesi. La funzione dell’apparato stomatognatico era compromessa in modo significativo. Sono stati esclusi evidenti problemi occlusali, dentali, parodontali, alle articolazioni temporo-mandibolari e ai muscoli masticatori. I pazienti riferivano che i sintomi erano insorti in seguito ai seguenti trattamenti odontoiatrici: restauri conservativi, corone protesiche fisse, protesi rimovibili parziali o complete, impianti, avulsioni dentarie, molaggi selettivi, terapie ortodontiche o utilizzo di bite occlusali. Per quanto riguarda gli aspetti psicologici sono stati riportati concomitanti eventi di depressione, ansia, disturbi somatoformi e personalità ossessivo-compulsive. Spesso il paziente con disestesia occlusale lamenta anche problemi estetici, sostenendo che la forma del viso o delle arcate dentarie si sono modificate e/o continuano a modificarsi in senso negativo, a volte notando asimmetrie inesistenti o riferibili alla norma. Secondo Marbach, una sensazione di phantom bite di breve durata è abbastanza diffusa. Molti pazienti che si sono sottoposti a cure odontoiatriche complesse hanno familiarità con una fase di adattamento che può richiedere anche un aggiustamento dei contatti dentali. Normalmente però il paziente si adatta senza particolari problemi alla nuova occlusione o ai nuovi materiali. Se il soggetto riferisce i sintomi sopra esposti per un periodo superiore a 6 mesi e, di conseguenza, “fissa” la sua attenzione sull’apparato stomatognatico e va alla continua ricerca di un’occlusione più confortevole, quasi sicuramente si tratta di una disestesia occlusale. I pazienti con phantom bite, dopo che il curante ha fallito tutti i tentativi terapeutici intrapresi allo scopo di creare un’occlusione “accettabile”, si rivolgono a diversi professionisti per avere ulteriori opinioni e richiedere nuovi interventi odontoiatrici, naturalmente senza successo. Quasi sempre iniziano la visita con un racconto prolisso e tedioso, ricco di minuziosi particolari, della propria storia clinica che molte volte presentano anche in forma scritta. In genere manifestano disappunto verso l’operato dei vari dentisti che li hanno curati precedentemente e non raramente riferiscono di aver intrapreso dei contenziosi di carattere medico legale. Poiché normalmente si “documentano”, sentendo pareri o raccogliendo informazioni su internet, quasi sempre danno suggerimenti al professionista su cosa bisognerebbe fare per ripristinare un’occlusione corretta. Se il dentista, sospettando trattarsi di una disestesia occlusale, rifiuta di effettuare gli interventi, diventano aggressivi. Qualora il dentista, malauguratamente, intraprenda delle cure, con la presunzione che i disturbi siano di natura occlusale e che i professionisti che sono intervenuti precedentemente non siano stati competenti, entra in un circolo vizioso che, come detto, non porta alla risoluzione del problema anzi, quasi sempre, peggiora il quadro clinico.
Inquadramento diagnostico e teorie spiegative
Le teorie proposte dai vari Autori per spiegare le cause della disestesia occlusale sono fondamentalmente tre: la sensibilizzazione dei recettori parodontali; l’origine psicologica; l’insorgere di un phantom phenomenon (fenomeno fantasma).
Teoria della sensibilizzazione dei recettori parodontali: si basa sul presupposto che i pazienti con phantom bite abbiano una soglia più bassa di attivazione dei recettori parodontali. La sensibilità di un sistema sensoriale è uguale a 1/soglia, per cui se diminuisce la soglia aumenta la sensibilità; la soglia assoluta si definisce come il più piccolo stimolo rilevabile. L’entità di una sensazione è in funzione dell’intensità dello stimolo che la produce secondo un rapporto matematico definito “funzione psicometrica” espressa dalla legge di Weber-Fechner. Secondo Imeri e Mancia, “la soglia al di sotto della quale uno stimolo non viene percepito viene modificata da fattori psicologici e farmacologici”. Questo concetto ci porta a un collegamento con le altre due teorie, quella psicologica e quella del fenomeno fantasma. Tsukiyama e coll. hanno effettuato recentemente uno studio clinico controllato su 12 pazienti affetti da disestesia occlusale rispetto a 12 pazienti sani volontari. È stata valutata la soglia di sensibilità dei recettori parodontali utilizzando dei blocchetti metallici di spessori diversi interposti fra i denti delle due arcate. Agli stessi pazienti sono stati somministrati due test psicologici: il GHQ60 e il POMS. Il primo è composto da 4 sottoscale: sintomi somatici, ansia/insonnia, disturbo sociale e depressione severa. Il secondo da 6 sottoscale: ansia, depressione, ostilità, vigore, fatica e confusione. Riguardo alla soglia di sensibilità dei recettori parodontali non sono state trovate differenze significative fra i due gruppi. Lo stesso risultato era emerso da uno studio simile effettuato da Baba e coll. nel 2005. Pertanto si potrebbe escludere, almeno come causa principale della disestesia occlusale, una maggiore sensibilità dei recettori parodontali. Per quanto riguarda i risultati dei test psicologici, nello studio di Tsukiayama sono risultate delle differenze significative. Per il GHQ60 nel gruppo di studio, rispetto a quello di controllo, vi era uno score più alto per i sintomi somatici e per la depressione severa; per il POMS uno score più alto per la depressione e più basso per il vigore. Questi dati ci allacciano alla seconda ipotesi: l’origine psicologica.
Teoria dell’origine psicologica: Reeves e Merril hanno considerato la disestesia occlusale come un disturbo di tipo psicologico e ne hanno proposto un inquadramento secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dell’America Psychiatric Association, il DSM-IV-TR. A loro parere essa può essere classificata nell’ambito dei disturbi somatoformi, in particolare come disturbo somatoforme indifferenziato. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, rispetto ad altri disturbi somatoformi bisogna seguire i seguenti criteri. Nel disturbo di somatizzazione devono sempre essere presenti, insieme a quelli pseudo-neurologici, anche sintomi dolorosi, gastro-intestinali e sessuali. Rispetto al disturbo di conversione non è facile fare la distinzione; esso consiste nella presenza di sintomi causati da un conflitto psichico e convertiti inconsciamente in disturbi con caratteristiche simili a quelle di una malattia neurologica. Si parla di conversione in quanto il paziente converte il conflitto psicologico in un’affezione fisica, con perdita di funzioni motorie o sensitive. Storicamente potrebbe corrispondere al disturbo isterico descritto da Sigmund Freud. In questo caso l’agente eziologico che ha scatenato o esacerbato i sintomi non è una terapia odontoiatrica, ma un conflitto psicologico o uno stress rilevabili con un’accurata anamnesi psico-sociale. Si può fare facilmente una diagnosi differenziale rispetto al disturbo algico poiché in questo è prevalente il sintomo dolore, all’ipocondria, perché in questa prevale la preoccupazione di avere una malattia grave, e al disturbo di dismorfismo corporeo, poiché in questo caso prevale la preoccupazione per l’aspetto fisico. Secondo il DSM-IV-TR bisogna sempre escludere la presenza di un disturbo fittizio o di una simulazione. La caratteristica essenziale del disturbo fittizio è la produzione intenzionale di segni e sintomi con la motivazione di assumere il ruolo di malato. La simulazione differisce dal disturbo fittizio poiché il soggetto è consapevolmente motivato da un vantaggio esterno a simulare i segni e i sintomi. Nel caso di una disestesia occlusale la simulazione potrebbe essere motivata dalla speranza di ottenere un risarcimento economico in caso di contenzioso medico-legale con i dentisti che hanno effettuato le cure.
Teoria del phantom phenomenon: Marbach nel 1996 classifica il phantom bite fra i phantom phenomenon orofacciali e ne individua la causa nella neuroplasticità, facendo riferimento alla Teoria della brain neuromatrix. Questa teoria è stata proposta da Melzack, lo stesso autore che elaborò la teoria del cancello nel 1965. Melzack si basa su quattro presupposti: primo, fenomeni fantasma sono sensazioni reali e possono essere conservate nel cervello; secondo, tutte le afferenze sensoriali, incluso il dolore, possono essere percepite anche in assenza di input; terzo, il corpo è percepito come un’unità prodotta da processi cerebrali; quarto, i meccanismi cerebrali generano l’esperienza sensoriale indipendentemente dall’input periferico.
Inquadramento diagnostico e approcci terapeutici mirano a evitare modifiche occlusali drastiche e a promuovere rieducazione comportamentale, psicoterapia, farmacoterapia e terapia gnatologica. L’obiettivo è prevenire l’innesco di circoli viziosi che aggravano la condizione e accompagnare il paziente verso un recupero funzionale e psicologico, mantenendo un approccio multidisciplinare.
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