Per implantologia dentale si intende quell'insieme di tecniche chirurgiche atte a riabilitare funzionalmente un paziente parzialmente o completamente edentulo mediante l'utilizzo di impianti dentali, ovverosia elementi metallici inseriti chirurgicamente nell'osso mandibolare o mascellare, atti a loro volta a permettere la connessione di protesi, fisse o mobili, per la restituzione della funzione masticatoria.
Gli impianti possono essere di diverse forme. I più utilizzati sono quelli a vite di tipo endosseo, nella maggioranza dei casi lasciati sommersi sotto la gengiva per un determinato periodo di tempo dopo l’inserimento e solo successivamente funzionalizzati. Attualmente gli impianti sono quasi tutti realizzati in titanio.
Storia, teoria e principi fondamentali
Il 1977 rappresenta un anno particolare per l’Implantologia orale: è infatti l’anno della nuova teoria di Branemark, enunciata molto tempo dopo la comparsa delle viti autofilettanti, delle lame e degli altri impianti di prima generazione. Secondo tale teoria, ai fini della corretta riuscita dell’intervento, sarebbe indispensabile la cosiddetta “osteointegrazione”.
Con tale termine il ricercatore svedese volle definire il contatto stretto e diretto tra superficie dell’impianto e tessuto osseo vitale senza interposizione di tessuto connettivale. Tale integrazione, secondo l’autore, sarebbe possibile esclusivamente a patto che l’impianto non venga sottoposto subito al carico masticatorio, ma solo dopo 4-6 mesi.
Componentistica e tipologie di impianti
Gli impianti utilizzati nella ricerca bifasica sono costituiti da due componenti:1) La fixture, che rappresenta la posizione endossea, inserita in un primo intervento chirurgico previa maschiatura dell’osso e lasciata in quiete funzionale per un periodo di 4-6 mesi; nella maggioranza dei casi si tratta di una vite, peraltro molto diversa da quella usata nel carico immediato, perché non è autofilettante, è senza punta, ha spire molto più piccole e diametro di nocciolo maggiore.2) L’abutment, o moncone emergente, avvitato alla fixture per dare sostegno alla protesi dopo il suddetto periodo di quiete.
Dopo i passaggi descritti gli impianti vengono completati con la protesi e funzionalizzati. Il fondamento della tecnica bifasica è dunque l’intervallo di alcuni mesi tra il posizionamento dell’impianto nell’osso e il caricamento dello stesso.
Nello Studio Moglioni l’implantologia a carico differito viene praticata quando, per le caratteristiche del substrato osseo e altri parametri, non è possibile attuare la tecnica a carico immediato. Per quanto riguarda l’impianto, è fondamentale riportare la posizione della fixture per consentire al laboratorio di realizzare correttamente la sovrastruttura protesica. In primo luogo è naturalmente necessario rimuovere la vite di guarigione dagli impianti dentali. In implantologia le principali tecniche adoperate per la rilevazione dell’impronta possono dirsi tecniche indirette in quanto fanno uso di transfer. Questa tecnica permette di abbattere i rischi di errori durante il riposizionamento, che inciderebbero poi nella fase di realizzazione protesica in laboratorio. Inoltre tale metodo è vantaggioso in caso di transfer particolarmente lunghi, inclinati e divergenti.
Estetica, pianificazione e chirurgia guidata
La riabilitazione implantare nell'area estetica rappresenta una grande sfida in quanto oltre a dover garantire l’osteointegrazione il clinico si sente in dovere di soddisfare le aspettative ed esigenze estetiche del paziente nel minor tempo possibile. Numerosi sono i fattori che influenzano l'esito della riabilitazione ma i due principali sono: qualità e quantità ossea; qualità e quantità dei tessuti molli circostanti la sede dell’impianto previsto. Negli ultimi anni un ottimo supporto per la pianificazione implantare è rappresentato dalla chirurgia guidata computerizzata, che consente - oltre alla pianificazione nel dettaglio dell’inserimento dell'impianto - anche la stampa stereolitografica e tridimensionale di guide chirurgiche per facilitare l'inserimento implantare nella posizione più appropriata. Grazie a queste tecniche la riabilitazione implantare offre modalità di trattamento più prevedibili e tassi di sopravvivenza migliori, come riportato da diversi studi di letteratura.
In senso M-D, l’impianto deve essere inserito al centro della linea che unisce i denti adiacenti, anche se nel caso di un incisivo centrale superiore, la fixture può essere posta in posizione leggermente più distale rispetto al centrale controlaterale, poiché si deve rispettare il surplus mesiale che dovrà avere la corona definitiva. In senso M-D bisogna porre estrema attenzione alla distanza residua tra impianto e denti adiacenti: bisogna lasciare almeno 1,5 mm di spazio per la maturazione della papilla. E’ stato dimostrato che lo spessore medio dei tessuti molli è 4,3mm ± 1mm. Tarnow ha osservato che la presenza della papilla dipende dalla distanza esistente tra la cresta ossea e il punto di contatto: quando questa distanza è = 5mm avremo sempre una completa maturazione della papilla. Già quando questa distanza aumenta a 6mm, nel 50% dei casi si riscontrerà una papilla aperta con la presenza del classico “buco nero”. E’ fondamentale, dunque, anche dover scegliere in ogni sito, l’impianto della giusta misura.
Scelta della tecnica e gestione dei tessuti molli
Nel caso di incisivi inferiori saranno utilizzati impianti di diametro ridotto. Nel caso di incisivi centrali superiori o canini si utilizzeranno impianti da 4mm di diametro. In senso corono-apicale, un impianto sommerso dovrà essere inserito con la spalla 3 mm più apicale rispetto la linea che congiunge vestibolarmente la giunzione amelo-cementizia dei denti adiacenti. In senso V-P, la fixture verrà inserita 1-2 mm più palatale rispetto alla linea che congiunge l’emergenza vestibolare dei denti adiacenti. Nei casi in cui lo spessore è inadeguato, dovremo correggere il deficit mediante tecniche rigenerative o espansive e correggere la morfologia dei tessuti molli andando ad ispessire il biotipo gengivale con innesti connettivali. Prima di inserire un impianto in zona estetica, bisogna sempre valutare bene i fattori di rischio che potrebbero influenzare i nostri risultati. Il fumo è sicuramente un fattore molto sfavorevole per il successo della nostra terapia. Il fumo, infatti, può esercitare un’azione negativa sulle procedure di innesto effettuate, nella osteointegrazione degli impianti e nell’insorgenza di peri-implantite a lungo termine. È stato dimostrato che chi fuma più di 10 sigarette al giorno è considerato ad “alto rischio estetico”.
Una linea del sorriso “media” scopre la metà coronale degli incisivi inferiori ed il labbro superiore sfiora il colletto degli incisivi centrali e dei canini. Quando questa linea è molto alta, sarà presente il classico sorriso gengivale in cui avremo l’esposizione di una porzione più o meno ampia di tessuti molli apicalmente agli incisivi superiori. In questo caso dovremmo porre attenzione all’altezza, alla simmetria ed alla forma dei tessuti molli, che saranno parte integrante della nostra riabilitazione. Un biotipo gengivale sottile e festonato è certamente un fattore ad alto rischio per la nostra riabilitazione estetica.
Una gengiva molto sottile non può garantirci predicibilità nel mantenimento a lungo termine della papilla interprossimale, ed è molto alto il rischio di ottenere recessioni dei tessuti molli. Lo spessore ridotto dei tessuti gengivali, inoltre, potrebbe non riuscire a mascherare il colore grigiastro dell’impianto o di componenti metalliche sub-gengivali. Per prevenire i rischi legati al biotipo dei tessuti molli, è possibile, in fase chirurgica, ispessire i tessuti molli con innesti connettivali ed aumentare lo spessore osseo vestibolare mediante innesti, per ridurre al minimo il pericolo di recessioni. Per eliminare il grigiore tipico delle componenti metalliche sub-gengivali, è possibile utilizzare, in alternativa, componenti secondarie estetiche in zirconia o allumina.
Procedura operativa: fase chirurgica, impronta e controllo
La valutazione del livello di attacco sui denti adiacenti al sito da trattare è fondamentale per una buona gestione del caso. Se i denti presentano una profondità di sondaggio aumentata, bisogna effettuare un trattamento parodontale prima di poter eseguire un impianto in una zona adiacente. Quando i denti presentano un deficit di tessuti duri e molli bisogna sempre considerare le aspettative del paziente. In questi casi, infatti, è molto probabile che non ci sarà una completa maturazione della papilla; ciò dipende dalla distanza presente tra il punto di contatto e il livello osseo.
La sostituzione implantare del dente singolo in zona estetica deve essere sempre approcciata con estrema attenzione da parte dell’implantologo. Quelli che all’apparenza potrebbero sembrare dei minimi difetti di posizionamento, a lungo termine possono portare a problematiche estetiche di difficile risoluzione. L’intervento di posizionamento di uno o più impianti dentali ha normalmente una durata di circa un’ora. La durata dell’intervento chirurgico è oggi diminuita molto rispetto al passato, a fronte di un maggior tempo dedicato alla programmazione digitale della posizione dell’impianto stesso. La sostituzione del dente singolo è da sempre una delle sfide più complesse per l’implantologo, e richiede attenta pianificazione e gestione delle fasi protettive.
La seconda metodica, strettamente correlata alla prima, è l’impossibilità del paziente di eseguire un buon controllo di placca, mediante l’igiene orale domiciliare. La procedura si avvale di una tecnica guidata da un software, che permette di predisporre delle guide al momento della chirurgia di inserimento. Questo permette di prevedere la posizione ottimale dell’impianto e di ridurre il rischio di errori durante la fase chirurgica.
Impronte, abutment e protesi
Nell’ambito dell’impianto si distingue tra sistemi avvitati e cementati. Di seguito una sezione di una fixture in cui è stato usato un sistema "cementato" e quindi con abutment in zirconio realizzato con metodiche CAD CAM avvitato sull'impianto, ed una corona fissata e cementata sull'abutment. Nel caso di soluzione avvitata si ottengono numerosi vantaggi in più per quanto concerne la manutenzione dell’impianto stesso. Il foro della vite viene chiuso con materiale resinoso dello stesso colore del dente.
Nell’impianto a due tempi, una volta inseriti si attendono dai 2 ai 4 mesi affinche’ avvenga quel processo di guarigione denominato osteointegrazione. Durante questa fase viene utilizzata sulla testa della fixture una vite tappo o vite di chiusura. A guarigione avvenuta, l’impianto viene poi scoperto, la vite di chiusura rimossa ed al suo posto viene posizionata una vite di guarigione che ha il compito di condizionare la gengiva. A guarigione avvenuta dei tessuti gengivali, sarà possibile sostituire alla vite di guarigione un abutment standard o individuale, dell'altezza o del diametro corretto in funzione delle condizioni anatomiche della zona, e si prosegue con le successive fasi proteiche.
In uno studio di casi reali, la scelta tra configurazioni di Ti-base, l’uso di software per la pianificazione guidata, la gestione delle geometrie di base e l’ottimizzazione dell’estetica, vengono discusse come elementi chiave per una riabilitazione con successo.
Rischi, controllo post-operatorio e follow-up
Il controllo occlusale è meticoloso e ci assicura che non vi siano interferenze; a 6 mesi la riabilitazione implanto-protesica risulta ben integrata nella compagine ossea e gengivale, come confermato dai dati CBCT, con piena soddisfazione del paziente. Seguirà protesi avvitata definitiva in zirconia.
La gestione del biofilm e della salute orale rimane cruciale per la longevità dell’impianto: l’igiene orale a casa è fondamentale, come anche le sedute di igiene professionale e i controlli periodici. Prima di procedere al posizionamento implantare, è indispensabile valutare rischi, morfologia dei tessuti molli e dure dei denti adiacenti, consiglio di trattamento e realistiche aspettative del paziente.
Implantologia e odontoiatria estetica
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