La letteratura dimostra anche che l’inserimento di impianti in siti post-estrattivi immediati garantisce percentuali di successo tra il 90 e il 100% (2, 3). Il parametro fondamentale per il carico immediato è la stabilità primaria, ossia la stabilità delle viti in titanio appena inserite nell’osso con una presenza consentita di micromovimenti dell’impianto compresa tra 50 e 150 micron. Il caso trattato riguarda un paziente maschio di 63 anni che si è presentato alla nostra osservazione per risolvere un problema di edentulia parziale nel quadrante 2. All’esame clinico si rileva mancanza del 25-26-27 e presenza del solo elemento radicolare del 24 (fig. 1). All’esame radiografico (fig. 2) non si rilevano lesioni ossee a carico della radice e si apprezza una buona disponibilità di osso basale.
Nella stessa seduta è stata rilevata un’impronta per la preparazione da parte del tecnico di due provvisori uniti su due monconi provvisori con sistema ad avvitamento diretto, posizionati il giorno dopo l’intervento (figg. In seguito a un periodo di guarigione di tre mesi, in cui si è avuto il completamento del processo di osteointegrazione degli impianti e di maturazione dei tessuti molli gengivali, si è provveduto alla sostituzione degli elementi protesici provvisori con monconi e corone in metallo-ceramica definitive singole cementate. Nel controllo a 18 mesi (figg. 1. Leonhardt A, Gröndahl K, Bergström C, Lekholm U. Long-term follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clin Oral Implants Res. 2. Gomez-Roman G et al. Immediate postextraction implant placement with root-analog stepped implants: surgical procedure and statistical outcome after 6 years. 3. Polizzi G et al. Immediate and delayed implant placement into extraction sockets: a 5-year report. 4. Schwartz-Arad D, Chaushu G. Immediate implant placement: a procedure without incisions. J Periodontol. 5. Chen ST, Darby IB, Reynolds EC, Clement JG. Immediate implant placement postextraction without flap elevation. J Periodontol. 6. Dos Santos MV, Elias CN, Cavalcanti-Lima JH. The effects of superficial roughness and design on the primary stability of dental implants. Clin Implant Dent Relat Res. 7. Wang HL, Ormianer Z, Palti A, Perel ML, Trisi P, Sammartino G. Consensus conference on immediate loading: the single tooth and partial edentulous areas. Implant Dent. 8. Misch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, Judy KW. Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: part II. Implant Dent. 9. Lozano-Carrascal N, Salomó-Coll O, Gilabert-Cerdà M, Farré-Pagés N, Gargallo-Albiol J, Hernández-Alfaro F. Effect of implant macro-design on primary stability: A prospective clinical study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 10. Torroella-Saura G, Mareque-Bueno J, Cabratosa-Termes J, Hernadez-Alfaro F, Ferres-Padrò E, Calvo Guirado JL. Effect of implant design in immediate loading. A randomized, controlled, split-mouth, prospective clinical trial.
L'inserimento di un impianto con un torque adeguato è un requisito fondamentale ai fini della stabilità primaria. Un valore idoneo può attestarsi normalmente nell'intervallo fra i 25 e i 45 Ncm, con differenze legate alla tipologia di osso, variabile questa legata in primo luogo alla posizione. Secondo la classificazione di Misch, infatti, la massima densità ossea (D1) si riscontra a livello della zona anteriore della mandibola. Al contrario, l'osso maggiormente poroso (D4) risulta essere quello della regione posteriore del mascellare. Va aggiunto che un osso fortemente corticalizzato presenta elementi di criticità, sia in termini biologici che meccanici, ai fini dell'impiego implantare. Un torque sufficientemente elevato previene quei micromovimenti che possono indurre l'incapsulamento fibroso della fixture, condizione di fallimento detta anche fibrointegrazione. É noto poi che il fattore traumatico iniziale determinato dall'inserimento dell'impianto si risolve in un graduale processo di guarigione che porta alla corretta osteointegrazione. Dall'altra parte, un torque di inserzione eccessivo può indurre l'insorgenza di microfratture e necrosi ossea, con una perdita in fase iniziale che supera quanto normalmente ci si attende. In questo senso si ritrova concordanza per quanto riguarda i rilievi radiografici, istologici e istomorfometrici.
È stato recentemente evidenziato tramite indagine multiscala che nel caso in cui il sito venga sottopreparato e l'impianto inserito a torque elevato, si verrebbe a costituire un doppio layer di osteociti necrotici o in fase pre-necrotica. Torque e osteointegrazione: valori limite e conseguenze In contrasto con la credenza clinica diffusa che un alto torque di inserimento faciliti la sequenza biologica che porta all'osseointegrazione, le evidenze più recenti inducono a pensare che un valore superiore ai 50 Ncm, pur non rappresentando effettivamente un ostacolo, sia però potenzialmente dannoso ai fini del mantenimento del livello osseo perimplantare. Va comunque ribadito che un torque idealmente superiore ai 32 Ncm rimane necessario a garantire la stabilità primaria, a maggior ragione in caso di carico immediato. Al fine di scavalcare tali problematiche e di assicurare ripetibilità nei risultati clinici, sono state proposte delle nuove metodiche nella chirurgia implantare. Ad esempio, l'impiego di protocolli semplificati nella preparazione del sito sembra favorire pattern di osteointegrazione uniformi. Impianti più larghi inseriti a torque maggiore assicurano buoni risultati in termini di bone-to-implant contact (BIC) e di stabilità secondaria, ma possono presentare ritardi di guarigione a causa della necrosi del tessuto osseo. Interessante poi il fatto che impianti inseriti con torque pari a 0, 30 e 70 Ncm e guariti in posizione sommersa abbiano fornito dati simili a 4 mesi in termini di osteointegrazione. Un possibile obiettivo dei futuri protocolli chirurgici potrebbe pertanto essere l'inserimento passivo di un impianto a torque controllato. Si parla di “carico immediato” quando la protesi viene immediatamente fissata agli impianti. Con questa tecnica, impianto e denti vengono posizionati nel corso di un’unica seduta operatoria. Nei casi clinicamente idonei, è quindi possibile collocare impianto e protesi in 24 ore offrendo al paziente la possibilità di tornare a casa con la dentatura fissa, completa e funzionale. Nei paragrafi seguenti verranno illustrate le differenze chiave tra densità ossea, torque e validità del carico immediato, senza introdurre elementi non presenti nel testo di partenza.
Stabilità primaria, densità ossea e classificazioni dell’osso
Le unità Hounsfield (HU) costituiscono la scala quantitativa che esprime la densità dei tessuti in tomografia computerizzata, derivata dal coefficiente di attenuazione lineare del fascio radiogeno. L’impatto della qualità dell’osso nell'implantologia si riflette in tutto il processo di posizionamento dell’impianto, con fattori come la sua forza, il modulo di elasticità, la percentuale di contatto osso-impianto e la tensione intorno a un impianto funzionante che influenzano direttamente i tassi di successo. La densità ossea può essere misurata con una scala quantitativa di densità ossea utilizzando la tomografia computerizzata (scala Hounsfield).
Questa classificazione della qualità dell’osso è stata proposta nel 1988 da Carl E. Misch, un dentista americano riconosciuto in tutto il mondo per i suoi sforzi per migliorare l'implantologia come specialità. I quattro gruppi sono stati classificati in base alle caratteristiche macroscopiche dell'osso corticale e trabecolare. Mentre l'osso corticale tende a trovarsi sempre nelle stesse posizioni, l'osso trabecolare non è così coerente e può essere localizzato con un maggior grado di variazione. Ognuno di questi tipi ha un diverso approccio chirurgico consigliato, compreso il piano di trattamento, le caratteristiche e il design dell'impianto, il protocollo chirurgico, la guarigione e i tempi di carico progressivo.
Tipo di osso D1: Questo osso consiste quasi interamente in una corticale densa. Si trova nella mandibola anteriore e può essere paragonato alla quercia o all'acero. Su una scala Hounsfield, misura 1250 unità o più. Ha una grande area di contatto osso-impianto (BIC) e una grande stabilità iniziale dell'impianto. La sua nutrizione dipende dal periostio a causa di un numero inferiore di vasi sanguigni. La chirurgia deve essere conservativa e si deve prestare particolare attenzione ad evitare il calore dell'osso.
Tipo di osso D2: Ha un osso corticale poroso e trabecolare grossolano. Può avere molteplici localizzazioni, come la mandibola anteriore o posteriore e anche la mascella anteriore. Questo tipo di osso può essere paragonato al pino bianco o all'abete rosso. La sua densità può essere misurata da 850 a 125 sulla scala Hounsfied. Fornisce un buon contatto osso-impianto e una buona vascolarizzazione, quindi sono necessarie meno frese durante l'intervento.
Tipo di osso D3: È costituito da uno strato crestale poroso di osso corticale e da un sottile osso trabecolare. Si trova comunemente nella mascella anteriore e posteriore, ma si può trovare anche nella mandibola posteriore. Sulla scala Hounsfield, 350 e 850 unità indicano l'osso D3. La sua struttura porosa significa meno BIC e richiede un protocollo di perforazione diverso per ottenere l'osteointegrazione. Ha una grande vascolarizzazione che promuove la formazione di nuovo osso. Un BIC inferiore può essere migliorato da trattamenti della superficie dell'impianto come il titanio plasma spray (TPS) o il rivestimento di idrossiapatite (HA).
Tipo di osso D4: Questo osso è trabecolare senza corticale. Si trova nella mascella posteriore e può essere paragonato al polistirolo compresso o al leggero legno di balsa. Può essere letto da 150 a 350 unità su una scala Hounsfield. Qualsiasi paziente parzialmente o completamente edentulo, programmato per ricevere almeno un impianto a livello osseo, è stato considerato idoneo per questo studio.
Stabilità primaria, integrazione e densità ossea: pratiche e limiti
La misurazione della stabilità primaria dell’impianto al momento dell’inserimento è un parametro fondamentale per il chirurgo: valori troppo bassi espongono a micromovimenti >100-150 micron, con possibile fallimento per mancata osteointegrazione. La stabilità primaria guida la scelta tra carico immediato e carico differito, e la valutazione non può affidarsi solo a percezioni soggettive: si usano torque di inserimento (IT) e implant stability quotient (ISQ) misurato con l’analisi della frequenza di risonanza (RFA).
Queste grandezze misurano aspetti fisici differenti: IT rappresenta la coppia massima applicata per fissare l’impianto, mentre l’ISQ indica quanto l’impianto è stabilizzato lateralmente dal tessuto circostante. Entrambe misurano la stabilità a posizionamento avvenuto, ma non descrivono l’interazione dinamica durante l’inserimento. L’approccio dinamico, incluso l’uso dell’integrale della curva torque-profondità, fornisce misure di stabilità primaria potenzialmente più sensibili alle variazioni di densità ossea.
Una recente linea di ricerca ha mostrato che l’integrale della curva torque-profondità è correlato con le altre misure di stabilità primaria e, soprattutto, risulta più sensibile alle variazioni di densità ossea. Questi studi, spesso in vitro su modelli di polietilene espanso e in vivo su casi selezionati, suggeriscono che l’integrale possa costituire un parametro utile per guidare il protocollo di carico in contesti differenti di densità ossea.
Il carico immediato: condizioni, vantaggi e limiti
Il carico immediato, cioè l’impianto che consente di fissare una protesi nello stesso giorno dell’intervento, offre il beneficio del ripristino rapidissimo della funzione masticatoria e dell’estetica del sorriso. Come funziona
Nei casi clinicamente idonei, è possibile collocare impianto e protesi in 24 ore offrendo al paziente la possibilità di tornare a casa con la dentatura fissa, completa e funzionale. Il principale vantaggio è il ripristino immediato della funzione masticatoria, mentre i rischi includono complicanze correlate all’elevata richiesta di precisione chirurgica e all’adeguatezza della stabilità primaria.
La tecnica prevede che gli impianti siano i “pilastri” in titanio inseriti nel tessuto osseo lungo il perimetro della gengiva. Dopo l’intervento, il chirurgo ne appura la stabilità servendosi di una chiave dinamometrica chirurgica. L’avvitamento degli impianti in fase chirurgica di posizionamento deve necessariamente raggiungere almeno i 35 Ncm. In presenza di atrofia ossea marcata o difetti, si può ricorrere a rigenerazione ossea guidata e a sollevamenti del seno secondo necessità.
Le protesi overdenture e le corone definitive singole e parziali sono state consegnate dopo tempi differenti a seconda del protocollo: 8 settimane per le protesi provvisorie, 20 settimane per le restaurazioni definitive di arcata completa, con cementazione o fissaggio su monconi. Il restauro definitivo può essere consegnato in un arco temporale che, a seconda della situazione, va dai 4 ai 6 mesi dal secondo stadio o dal carico iniziale.
Considerazioni pratiche e costi
In ambito clinico, le valutazioni di densità ossea e stabilità primaria sono strumenti chiave per definire la fattibilità del carico immediato. L’esatta scelta del protocollo dipende da parametri come densità ossea, qualità dell’osso, dimensione e design dell’impianto, presenza di atrofie o difetti, e dall’esperienza dell’équipe chirurgica-protesica. Il costo medio per un singolo impianto dentale a carico immediato può variare da circa 1.500 a 3.000 euro. Prima di sottoporsi a un intervento, è consigliabile leggere le recensioni di altri pazienti che hanno già affrontato questa procedura.
Nel corso di un percorso di riabilitazione completa, la TAC Cone Beam (CBCT) è utile per valutare densità e volume osseo, ma presenta limiti di esposizione e di specificità sito-specifica. Le procedure di igiene orale e i controlli regolari sono fondamentali per ridurre il rischio di insuccesso e peri-implantite. La stabilità primaria è necessaria, ma non sufficiente: la prognosi dipende anche da igiene, salute generale, fumo e biotipo gengivale.
Esempi e contesti clinici avanzati
La letteratura internazionale descrive tecniche come All-on-4 e impianti zigomatici per riabilitare casi con grave atrofia ossea. Il posizionamento simultaneo di impianti post-estrattivi o in siti guariti viene eseguito in base alla larghezza della mucosa cheratinizzata disponibile e, nei casi di atrofia, con rigenerazione ossea guidata o innesti. L’uso di sistemi di monitoraggio per l’ISQ e di strumenti per la lettura della densità ossea è stato promosso per offrire una valutazione più accurata e predittiva della stabilità primari.
Implantologia per chi ha poco osso - IMPIANTI PTERIGOIDEI
Implicazioni future e strumenti diagnostici
Gli autori degli studi hanno indicato che l’integrazione tra densità ossea misurata intraoperatoriamente e l’integrale della curva torque-profondità permette una valutazione più accurata e predittiva della stabilità primaria. L'adozione di tali strumenti può influenzare scelte di preparazione del tunnel implantare e di selezione del tipo di impianto, con potenziali miglioramenti di predittività e ripetibilità dei risultati clinici.
In sintesi, lo sviluppo di parametri dinamici come l'integrale torque-profondità offre al chirurgo odontoiatrico un metodo oggettivo per valutare la stabilità primaria e ottimizzare i protocolli di carico immediato in contesti di densità ossea variabile. L’epoca contemporanea della implantologia vede una forte spinta verso strumenti e metriche oggettive, capaci di guidare decisioni terapeutiche con maggiore affidabilità e personalizzazione.
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