La recessione gengivale è definita come lo spostamento del margine gengivale in direzione apicale rispetto all'unione amelocementaria. È un problema molto comune anche nei pazienti con una buona igiene orale, e si presenta sia nel mascellare superiore che nella mandibola e su una o più superfici della radice.
Contesto clinico e indicazioni al trattamento
La letteratura internazionale è ampiamente documentato il trattamento soddisfacente delle recessioni gengivali mediante molteplici tecniche mucogingivali. In questo caso clinico viene presentata una tecnica basata sul nuovo approccio del tunnel chiuso lateralmente. Inoltre, si farà uso di amelogenine per favorire la guarigione e la rigenerazione parodontale.
Quadro diagnostico e obiettivi estetici
L'esperienza clinica ci dimostra che sempre più pazienti presentano recessioni multiple o isolate per diversi fattori locali, sia per l'anatomia del dente che per la sua posizione. Particolarmente presenti sono le recessioni unitarie nella zona degli incisivi mandibolari. L'obiettivo del trattamento è quello di ripristinare l'estetica con un rivestimento radicolare completo e un miglior controllo della placca.
Tecnica innovativa: tunnel chiuso lateralmente
La tecnica proposta è una modifica della tecnica bilaminare di tunnel chiuso lateralmente. Tra le tecniche bilaminari troviamo i lembi di riposizionamento coronale o laterale, gli innesti di tessuto connettivo subepiteliale, la rigenerazione tissutale guidata e le tecniche a tunnel per un dente o per più denti. Le tecniche bilaminari hanno aperto una nuova era nel trattamento delle recessioni gengivali, e tra i loro vantaggi spiccano la buona estetica e una percentuale di copertura radicolare più alta.
Tuttavia, spesso si tratta di un trattamento che richiede scariche ed è poco riproducibile poiché dobbiamo lavorare per piani gengivali. Per queste ragioni sono nate le tecniche a tunnel meno invasive e con meno rischio di strappare il tessuto molle. Sculean et al. hanno presentato nel 2018 una nuova tecnica, il tunnel chiuso lateralmente, in cui l'approccio dei bordi con innesto di tessuto connettivo in tunnel si è rivelato molto efficace e prevedibile. In questo caso clinico viene presentata una tecnica basata su quella del tunnel chiuso lateralmente, con una piccola modifica per quei casi in cui, per motivi anatomici, mantenere la gengiva senza tensione vicino all'unione amelocementaria risulta complicato. Inoltre, è stato fatto uso di amelogenine (Emdogain®, Straumann®) per favorire la cicatrizzazione e la rigenerazione parodontale.
Presentazione del caso clinico
Si presenta il caso di una giovane donna di 28 anni, con una classificazione ASA I, che presentava una recessione II di Miller e RT1 di Cairo, unica e profonda, nel dente. La paziente era non fumatrice e mostrava un'igiene orale con un indice di placca inferiore al 25% e un indice di sanguinamento inferiore al 10%.
Nell'esplorazione si constatava l'esistenza di un biotipo fine e la profondità di sondaggio era di 4 mm in quasi tutti i denti. L'obiettivo del trattamento era ripristinare l'estetica con un rivestimento radicolare completo e un miglior controllo della placca. La tecnica proposta era una modifica della tecnica bilaminare di tunnel chiuso lateralmente. È stato ottenuto un consenso informato dalla paziente.
Sviluppo dell'intervento
Dopo un'anestesia infiltrativa, è stata effettuata la decontaminazione della porzione radicolare esposta all'ambiente orale. Successivamente è stata effettuata un'incisione intrasulcolare e si è tunnelizzato con estrema cura. È necessario arrivare con lo strumento fino alla linea mucogingivale e superarla apicale e lateralmente, per liberare le papille e ottenere una liberazione passiva del margine.
Una volta preparato il letto ricevente, è stato posizionato un innesto di tessuto epiteliale e connettivo ottenuto dal palato. Verifica dello spessore e della lunghezza dell'innesto deepitelializzato, quindi è iniziata la stabilizzazione dell'innesto, suturato con sutura sling 6-0 in tunnel adattandolo all'unione amelocementaria. I bordi mesiali e distali sono stati uniti. La modifica della tecnica di tunnel chiuso lateralmente consiste nell'apportare un punto sospensore dall'apicale all'interprossimale dei denti per mantenere l'avanzamento coronale ed eliminare tensioni sull'innesto durante la guarigione.
Per 10 minuti, prima di posizionare l'innesto e dopo la sutura, sono state applicate amelogenine per favorire la guarigione del tessuto parodontale. Ragione dell'uso di queste proteine è il loro potenziale di rigenerazione e di miglioramento della profondità della tasca.
Misure postoperatorie e follow-up
Come misure postoperatorie sono stati prescritti antibiotici, analgesici e clorexidina, con indicazioni di non tirare il labbro e di non spazzolare la zona. La paziente si è presentata per revisione e rIMOzione dei punti. Nella revisione a 6 mesi si è notata la stabilità dell'innesto e la maturazione nella zona trattata, con un rivestimento del 100% e 4 mm di rivestimento rispetto al punto di partenza. Revisioni annuali sono state programmate per verificare la maturazione dei tessuti e l'effetto di migrazione o creeping attachment.
Discussione
Nella discussione si evidenzia che la tecnica innovativa consente copertura prevedibile delle recessioni mandibolari isolate. Studi includono la riduzione della profondità della recessione e l'aumento della copertura radicolare con percentuali significative, evidenziando l'importanza di liberare le tensioni e creare un lembo passivo. La sutura sospensoria aiuta a mantenere il lembo in posizione e a ridurre la tensione, soprattutto nelle classi di Miller più avanzate. L'innesto di tessuto connettivo gioca un ruolo chiave nel stabilizzare il coagulo e fornire le cellule necessarie per la rigenerazione e cheratinizzazione dei tessuti molli.
Diverse revisioni sistematiche mostrano che l'uso di tecniche bilaminari insieme a innesti di tessuto connettivo e proteine derivate dallo smalto (amelogenine) aumenta la prevedibilità del rivestimento radicolare e il guadagno nel livello di inserzione clinica. Biopsie hanno confermato l'efficacia delle proteine derivate dallo smalto in termini di guarigione e rigenerazione parodontale, sebbene servano protocolli più chiari e ulteriori evidenze.
In conclusione, qualsiasi trattamento di chirurgia parodontale dipende dall'operatore e dal paziente; è essenziale sviluppare un buon piano di trattamento basato sulle caratteristiche del paziente e fornire misure di mantenimento post-operatorie. La tecnica modificata del tunnel chiuso lateralmente si presenta come valida e sicura per ottenere completo rivestimento radicolare nelle recessioni isolate mandibolari di Miller I, II e III, con morbilità ridotta e maggiore prevedibilità.
Rilevanza clinica e prospettive
La combinazione di tunnel chiuso lateralmente, innesto di tessuto connettivo e amelogenine rappresenta un approccio promettente per le recessioni gengivali isolati, offrendo risultati estetici migliorati e una copertura radicolare significativamente aumentata rispetto alle tecniche tradizionali.
